1.	酒が原因で、大切な人（家族や友人）との関係にひびが入ったことがある	ある	ない
2.	せめて今日だけは酒は飲むまいと思っても、つい飲んでしまうことが多い	あてはまる	あてはまらない
3.	周囲の人（家族、友人、上役など）から大酒のみと非難されたことがある	ある	ない
4.	適量でやめようと思っても、つい酔いつぶれるまで飲んでしまう	あてはまる	あてはまらない
5.	酒を飲んだ翌朝に、前夜のことをところどころ思い出せないことがしばしばある	あてはまる	あてはまらない
6.	休日には、ほとんどいつも朝から酒を飲む	あてはまる	あてはまらない
7.	二日酔いで仕事を休んだり、大事な約束を守らなかったりしたことがときどきある	あてはまる	あてはまらない
8.	糖尿病、肝臓病、又は心臓病と診断されたり、その治療を受けたことがある	ある	ない
9.	酒がきれたとき、汗が出たり、手がふるえたり、いらいらや不眠など苦しいことがある	ある	ない
10.	商売や仕事上の必要で酒を飲む	よくある	ときどきある	めったにない
11.	酒を飲まないと寝付けないことが多い	あてはまる	あてはまらない
12.	ほとんど毎日3合以上の晩酌（ウィスキーなら1/4本以上、ビールなら大瓶3本以上）している	あてはまる	あてはまらない
13.	酒の上での失敗で警察のやっかいになったことがある	ある	ない
14.	酔うといつも怒りっぽくなる	あてはまる	あてはまらない