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こめ蔵パトス |
(0563)57-2144 |
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ご注文受付fax番号 |
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電話番号(0563)54-1777 |
※ |
ファックスでのご注文の際は、銀行振込(前払い)、代金引換(お届け時支払い) |
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のいずれかになります。 |
※ |
銀行振込は手数料をご負担下さい。 |
※ |
6,000以上お買い上げ(税込)で送料(648円)が無料になります。 |
※ |
9,000以上お買い上げ(税込)で代引き手数料(324円)が無料になります。 |
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ご依頼主さま |
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お名前 |
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様 |
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ふりがな |
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さま |
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郵便番号(7桁) |
ー |
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都道府県 |
都・道・府・県 |
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住所1 |
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市長村、番地等 |
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住所2 |
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アパート・マンション部屋番 |
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メールアドレス |
@ |
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分かる方だけで結構です |
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電話番号 |
ー − |
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(例)03-1234-567 |
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ファックス番号 |
ー − |
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(例)03-1234-567 |
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お届け先(ご依頼主さまと異なる場合だけご記入下さい) |
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お名前 |
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様 |
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ふりがな |
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さま |
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郵便番号(7桁) |
ー |
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都道府県 |
都・道・府・県 |
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住所1 |
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市長村、番地等 |
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住所2 |
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アパート・マンション部屋番 |
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メールアドレス |
@ |
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分かる方だけで結構です |
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電話番号 |
ー − |
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(例)03-1234-567 |
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ご注文商品 |
玄米 精米 その他(いずれかを○で囲って下さい。) |
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(例)佐渡産こしひかりを10kg、7分づきに精米。 |
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(例)精米富山県産こしひかり5kgを1袋 |
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ご連絡等 |
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お届け日 |
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年 |
月 |
日( ) |
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お届け時間帯 |
午前中・12時〜14時・14時〜16時・16時〜18時・18時〜20時・20時〜21時・なし |
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お支払方法 |
※商品引換(配送時支払) |
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(いずれかに○を) |
※銀行振込 |
(金融機関名 西尾信用金庫イーバンク銀行) |